2023年5月25日6时40分许，茂名高新区茂名市恒基混凝土有限公司厂区内发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，高新区管委会成立了由区党工委委员、管委会副主任陈柏华任组长，区办公室、区城建局、区应急局、区公安分局、区工委会和市公安局交警支队三大队高新区中队等有关单位负责同志为成员的茂名高新区茂名市恒基混凝土有限公司“5·25”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）对事故进行了调查，并邀请区纪工委派员参加，聘请工程施工安全、结构材料检测、机械力学构造等方面专家协助开展技术原因分析。

事故调查组坚持实事求是、尊重科学的原则，查清了事故发生的经过、原因、处置和伤亡损失情况，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位、车辆及人员基本情况

（一）茂南区荣华汽车运输服务部（以下简称荣华运输部），持有《营业执照》，统一社会信用代码：92440902MA7HHUR95Y，类型：个体工商户，组成形式:个人经营，经营者:李某锐，注册日期:2022年03月04日，登记机关：茂名市茂南区市场监督管理局，核准日期：2022年03月04日，登记状态：在营（开业）企业，经营场所：茂名市茂南区羊角镇爱群黄竹坑村97号（经营场所信息自主申报），经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：国内货物运输代理；建筑材料销售；建筑装饰材料销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

经调查，荣华运输部未建立本单位安全生产责任制，未制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未制定本单位安全生产教育和培训计划，未制定本单位的生产安全事故应急救援预案，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。荣华运输部经营者李某锐雇佣李某驾驶货车（赣CAF886、赣CFT49挂）运输机制砂，但未签订书面合同。

（二）茂名市恒基混凝土有限公司（以下简称恒基公司），持有《营业执照》，统一社会信用代码：91440900564577008R，类型：有限责任公司(自然人独资)，法定代表人：陈坚，注册资本：2500万，成立日期：2010年11月25日，登记机关：茂名市市场监督管理局高新区分局，核准日期：2021年09月13日，营业期限：长期，住所：茂名市石化工业区管委办公楼607室，经营范围：加工、销售：商品混凝土(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)；取得建筑业企业资质证书，证书编号：D344100558，资质等级：预拌混凝土专业承包不分等级，有效期：至2023年12月31日，发证机关：茂名市住房和城乡建设局，发证日期：2021年12月31日。

经调查，恒基公司已建立本单位安全生产责任制，制定了本单位的生产安全事故应急救援预案。恒基公司与承运方荣华运输部签订《运输合同》和《车辆安全管理协议》，由荣华运输部承担恒基公司机制砂运输业务，但均未在《运输合同》和《车辆安全管理协议》中明确各自的安全生产管理职责，也未对荣华运输部的安全生产进行统一协调、管理，未见对荣华运输部驾驶员李某的安全生产教育和培训记录，未见对荣华运输部货车（赣CAF886、赣CFT49挂）进行安全检查的记录，对卸料现场管理不到位，未安排专人指挥卸料。

（三）车辆基本情况

车牌号码：赣CAF886，车辆类型：重型半挂牵引车，所有人：江西省富祥物流有限公司，品牌型号：乘龙牌LZ4251H5DB，车辆识别代号：LNX****H1LL764278，发动机号码：7620****577，整备质量8800kg，准牵引总质量：40000kg。车牌号码：赣CFT49挂，车辆类型：重型平板自卸半挂车，所有人：江西省富祥物流有限公司，品牌型号：林晟实业牌XCD9400ZZXP，车辆识别代号：LA9940****0XCD380，发动机号码：无，整备质量7300kg，核定载质量：32700kg，检验有效期至2024年4月。车辆道路运输证有效期至2024年4月30日。

货车（赣CAF886、赣CFT49挂）所有人是江西省富祥物流有限公司，实际拥有者李某锐，双方在2022年2月28日签订《道路运输安全生产责任状书》及《汽车租赁合同》，租赁期限为三年，自2022年2月28日起至2025年2月28日止。保险单显示，江西省富祥物流有限公司为货车购买了机动车交通事故责任强制保险、机动车商业保险和物流责任综合保险，保险均在有效期间。

（四）相关人员基本情况

1.李某，男，58岁，涉事货车（赣CAF886、赣CFT49挂）驾驶员，是李某锐雇佣的员工，驾驶证准驾车型：A1A2E，驾驶证初始领证日期：1989年5月12日，驾驶证在有效期限内。

2.李某锐，男，40岁，荣华运输部经营者、涉事货车（赣CAF886、赣CFT49挂）实际拥有者。

3.刘某彬，男，55岁，恒基公司主要负责人，主管恒基公司全面工作。

4.陈某志，男，30岁，恒基公司车辆调度长，是当天值班人员（值班时间为5月24日17时30分至5月25日8时）。

5.谢某达，男，28岁，恒基公司铲车驾驶员。

6.周某杰，男，40岁，恒基公司铲车驾驶员。

二、事故发生经过、应急救援情况和应急处置评估

（一）事故发生前有关情况

2023年5月24日17时许，李某锐通知李某驾驶货车（赣CAF886、赣CFT49挂）从广西陆川运输机制砂到茂名市恒基混凝土有限公司。

根据监控视频显示（监控视频时间比北京时间快约13分钟，以下使用北京时间），5月24日21时8分许，李某到达茂名市恒基混凝土有限公司砂石料场完成卸料后，继续前往广西陆川装机制砂，中途有吃饭、休息。

（二）事故发生经过

2023年5月25日6时15分许，货车（赣CAF886、赣CFT49挂）从广西陆川运机制砂到达恒基公司。李某停稳车后下车到地磅处登记，期间李某佩戴安全头盔及反光衣。

6时16分许，货车（赣CAF886、赣CFT49挂）在地磅处过磅后，李某返回驾驶室就座时没有扣紧车辆安全带便径直驶向砂石料场8号料仓等候卸料。

6时38分许，货车（赣CAF886、赣CFT49挂）找好平整位置停车后举升车厢倾倒机制砂。李某探头出驾驶室窗外往后观察然后开始车厢顶升操作，约20秒后到最高点，举升车厢期间未间断，约5秒后自卸车往车辆左方（即副驾驶一侧，以观察者面向车头表述方向，下同）侧翻砸向地面发出巨响。

（三）应急救援情况

6时38分许，在上料台附近工作的谢某达听到声响后，爬上上料台皮带的走廊处，看见8号料仓有一辆车侧翻，于是立即用对讲机与铲车驾驶员周某杰报告情况并赶往现场。谢某达到达后现场发现李某在侧翻货车的副驾驶座位处，其大声呼喊“师傅”，但李某无回应。

6时42分许，周某杰打电话给当天值班人员陈某志，告知其砂石料场有货车侧翻驾驶员被困驾驶舱，随后又拨打120和110求救。陈某志知悉后立即电话通知恒基公司经理刘某彬。

6时51分许，恒基公司组织人员找来工具砸开货车挡风玻璃。

6时54分许，120急救中心到达现场开展救治，经现场确认李某失去生命体征。

7时10分许，消防部门到达现场开展施救。

7时20分许，高新区管委会有关领导以及应急、城建、公安、交警等相关职能部门的工作人员相继赶赴事故现场开展应急救援和处置工作。

9时45分许，遗体被运离现场，事故现场应急处置完毕。随后高新区管委会积极开展协调工作，妥善做好事故善后事宜。

（四）应急处置评估

接到事故信息报告后，涉事企业和政府职能部门上报和应急救援处置及时，未存在迟报、漏报、瞒报等情形。在现场处置过程中无任何群众、工作人员伤亡，没有发生二次事故。应急处置评价为良好。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

该起事故造成1人死亡，直接经济损失约100万元。死亡人员情况如下：李某，男，58岁，茂名茂南区人，事发时为货车（赣CAF886、赣CFT49挂）的驾驶员。

四、勘查勘验情况、综合分析、事故原因及事故性质

（一）勘查勘验情况

1.地面状况

事发现场的周边环境（见如下示意图1）。事发作业空间比较宽敞，未见影响车辆通行的障碍物。事发当日气温在26-30°C、微风、无雨，作业气候、环境正常。

作业场地大环境较平整、实底，但局部场地存在凹凸、顺流需要的坡度（大致呈东高西低）以及地面不水平的状态。8号料仓前面地面（事发停车位）目测观测基本平整，尽管8号料仓前压实度满足大型车辆承载要求，但是经过车辆反复碾压已导致产生1°左右的地面坡度。现场实测的坡度为：车头部位0.75°、车中间部位0.75°、车尾部位1.25°,均为一致向西倾斜（东高西低）。

图1 事发现场周边环境示意图

2.现场照明情况

监控视频显示，其时卸料仓内能见度较低，虽然在料仓上方5米处设置了100W的LED探照灯，但由于炫光效应，从驾驶室的后视镜观察后车厢，难以看清车厢后闸板的开合状态。

3.车辆状态情况

液压油缸外观无破损，油管无渗漏液压油，标识清晰，油缸铭牌显示油缸最大直径202mm，最大举升高度6350mm，总共5节。根据现场勘查涉事货车和侧翻前的监控视频显示，货车自卸系统工作正常，举升车厢未间断，20秒内就把厢体顶升到最高点。

后闸板开合不灵活，仅凭人力很难对其进行操作；后闸板的锁扣已腐蚀坏损失效；尾闸板锁止机构因失效而未能卡住尾门。

驾驶室铺设凌乱，千斤顶等大件硬质重物未固定好。主驾座位处货车安全带呈闭合状态，证明驾驶员未正确揽住安全带，或者说安全带无法起到固紧驾驶员的作用。

4.机制砂脱斗状况

监控视频显示，涉事货车车厢内装机制砂，《建设用砂检验报告》显示机制砂内含有石粉，机制砂和石粉一旦吸附水分发生膨胀，在车辆的不断振动下会容易胶结成团，卸车时机制砂胶结滞留车厢内难以顺畅滑落（图2），在顶升最高处才勉强卸下小部分机制砂，且卸落过程中车厢右侧比左侧卸落砂的体积大（图3）。

图2 机制砂残留在车厢内

图3 机制砂卸落时左少右多

5.死因鉴定情况

《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》（穗司鉴234401000****00274）显示，李某颅脑损伤出血，心血未检出乙醇、正丙醇，排除毒物、药物中毒致死的可能，结合案情分析，符合因闭合性颅脑损伤致急性中枢神经功能障碍死亡。

6.侧翻时人员状态

监控视频显示，卸车时驾驶员探头出驾驶室窗外往后观察，车厢由平衡状态到连带牵引车侧翻时间仅为3秒。在侧翻三秒内，驾驶员先被连带侧翻的座椅上抛，在安全帽飞脱的情况下，左前额先触碰到驾驶室硬质窗框，随之由于自重坠落到副驾驶室。

（二）综合分析

1.场地坡度

事发场地不平整，呈东高西低的坡度，经现场实测坡度在0.75~1.25度之间，是事故直接原因之一。

2.后闸板未正常开启

现场勘查中发现，事发时挂车后面所卸下的机制砂量很少，此时挂车举升已经达到了极限位置，但卸下的机制砂量却很少，这只能说明挂车的后闸板并未正常的开启，使得有大量的机制砂非对称堆积滞留在挂车上。由于此时挂车已经举到了极限位置，这部分留在车上的机制砂产生的偏心力矩大，是挂车产生倾覆的驱动因素。

在勘察中还发现，被卸下的机制砂呈现左少右多不均匀分布。这是后闸板的变形不严密以及由于车厢内机制砂因胶结未能顺畅滑落卸料，造成挂车剩余的机制砂呈左多右少分布，进而导致整个挂车机制砂重心向西侧偏移，形成的偏心弯矩最终导致挂车向左侧倾翻。

3.单侧装载机制砂在车厢分布不均匀

事故车装载现场调查结果显示，机制砂全部由铲车单侧（左侧）上料。在单斗机制砂重力冲压作用下，车厢内形成靠单侧相对另外一侧密实的原始状态，加上运输途中不断振动液化，加速形成车厢单侧机制砂难以顺畅滑落的状态，最终相对密实一侧的机制砂滞留车厢内产生较大的附加偏心弯矩。

4.连续快速举升

监控视频清楚记录了李某举升操作的次序和速度。视频显示李某驾驶货车进砂石料场后未下车对后闸板进行任何操作。举升过程未按照分段渐进式推进，而是连续快速（仅用20秒）地将油缸支杆举升到极限位置，违反恒基公司的安全操作规程。快速急速的举升操作使得油缸柱塞不仅承受没有卸下的静载荷，同时承受附加动载荷和不平衡载荷的附加弯矩。油缸柱塞是由静载又加上动载的联合作用下产生了失稳。油缸支杆的稳定性丧失导致挂车重心的整体偏移加剧，叠加货物偏载，进而产生不可逆转的倾覆力矩，导致挂车的整体倾翻。因此，李某连续快速的举升操作是这次事故发生的根本原因。

（三）直接原因

1.驾驶员李某未按恒基公司制定的安全操作规程卸料，在未观察确认场地平整和确认后闸板完全开启的情况下快速举升车厢卸货，导致整车侧翻。

2.驾驶员李某个体防护不到位，未正确系扣座椅安全带和佩戴安全帽。

3.机制砂因吸附一定水分结块滞留在车厢左侧，卸车时未能顺滑下泻而形成偏载，在存在横向坡度的场地车厢连续快速被举升到最高点的过程中，油缸柱塞杆超载叠加最大偏载对左后侧支撑轮胎形成较大翻转力矩，引发车厢瞬间侧翻连带牵引车侧翻，而驾驶员李某安全帽瞬间脱落躯体上抛与驾驶室窗框剧烈碰撞后坠落至副驾驶，触碰到驾驶室内硬物致伤死亡。

（四）间接原因

1.荣华运输部（李某锐），未定期对涉事货车进行维护保养，未制定货车装卸货操作规程，对李某安全生产教育和培训不到位，未采取技术、管理措施消除机制砂结块带来的事故隐患。

2.恒基公司未对荣华运输部安全生产工作进行统一协调、管理，对外来人员安全教育培训不到位，现场卸货实时监督指挥缺位，对卸货作业现场安全环境隐患排查不力。

（五）事故性质

本起事故的主要原因为驾驶员李某在场地存在坡度、车厢后闸板未完全开启的情况下，违规连续快速地举升挂车车厢，而机制砂含水固结滞留车厢产生较大偏载弯矩引起挂车倾覆。驾驶员李某瞬间被上抛与驾驶室内硬物剧烈碰撞致伤死亡。

因此，调查组认定：茂名高新区茂名市恒基混凝土有限公司“5·25”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、监管部门履职情况

高新区城乡建设局，根据《关于印发<茂名高新区安全生产委员会成员单位安全生产工作职责>的通知》（茂高新安〔2021〕7号）的规定，负责道路运输管理工作，监督管理道路运输(物流)企业安全生产工作；负责商品混凝土、预拌砂浆、预制构件生产经营单位的安全生产监督管理工作。

该局制定了2023年建筑领域质量安全监督工作计划并开展相应工作。最近一年，召开局务会议部署安全生产工作10次，专项会议专题研究安全生产工作2次，会议明确各项安全生产工作的牵头负责人，并列入督办清单专项抓、重点抓，通过每月会上通报的形式进行强化激励，基本按照“一月一调度一部署”的工作机制落实安全生产监督工作。2023年以来，该局及时向恒基公司转发上级关于做好安全管理和整治工作的相关文件，要求恒基公司签署了《广东省货物装载源头企业合法装载承诺书》和《加强交通安全管理的承诺书》，按照计划对恒基公司进行安全生产检查并填写隐患整改记录，对发现的问题向恒基公司发出安全隐患整改通知书责令其限期整改完毕，整改完成后该局进行了整改复查并制作隐患整改记录表。2023年1月1日至5月24日，共检查恒基公司5次，下达安全隐患整改通知书3份，所有隐患已完成整改。但该局存在监管不到位的情况，未及时发现恒基公司对荣华运输部管理存在缺失。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）李某，涉事货车（赣CAF886、赣CFT49挂）驾驶员，未正确系扣座椅安全带和佩戴安全帽，违反恒基公司安全操作规程，在升斗卸货时速度过快，车辆重心失衡侧翻，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）茂南区荣华汽车运输服务部，类型个体工商户，经营者李某锐，作为运输项目承运方，履行本单位安全生产工作职责不力，未定期对货车进行维护保养，未制定货车装卸货操作规程，对李某安全生产教育和培训不到位，未采取技术、管理措施消除机制砂结块带来的事故隐患，对事故发生负有责任，建议由高新区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》相关规定对个体工商户李某锐作出行政处罚。

（三）茂名市恒基混凝土有限公司，未与承运方荣华运输部在《运输合同》和《车辆安全管理协议》中明确各自的安全生产管理职责，未对荣华运输部安全生产工作进行统一协调、管理，对外委运输项目以包代管，未对荣华运输部的驾驶员李某开展进厂安全生产教育和培训，现场卸货实时监督指挥缺位，对卸货作业现场安全环境隐患排查不力，对事故发生负有责任，建议由高新区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定作出行政处罚。

（四）刘某彬，恒基公司的主要负责人，是该公司安全生产的第一责任人，履行安全生产管理职责不到位，未能督促、检查该公司在外委运输项目的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议由高新区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定作出行政处罚。

（五）对于在事故调查过程中发现的有关部门人员履职方面的问题及相关材料，已移交相应的纪检监察部门。对有关部门人员的处理意见，由相应的纪检监察部门提出并实施。

（六）区城建局未认真落实行业主管部门安全监管责任，未及时发现恒基公司对荣华运输部管理存在缺失，建议责成区城建局向高新区管委会作出深刻书面检查。

七、事故防范和整改措施建议

（一）茂南区荣华汽车运输服务部。要认真总结和吸取这次事故教训，强化安全意识、法律意识和责任意识，学习《中华人民共和国安全生产法》《劳动法》等法律法规，按照“管生产经营必须管安全”原则，切实履行企业安全生产主体责任，建立健全各项安全生产规章制度，安全管理与驾驶员签订劳动合同并购买工伤保险，加强对驾驶员的安全培训教育，确保驾驶员熟悉操作规程和应急处置措施，提高驾驶员的安全意识，教育驾驶员在抬升卸货前，应确保胎压、液压系统、后闸板的开合状态正常有效。加强货车安全管理，定期进行车辆维护、保养和检测，及时消除安全隐患杜绝安全技术条件达不到要求的货车投入运营。

（二）茂名市恒基混凝土有限公司。要认真总结和吸取这次事故教训，举一反三，要加强对承包、承租单位安全生产工作的统一协调、管理，严格履行协议中约定的各方安全生产职责。建立健全公司承包商安全管理制度，完善安全管理协议，对承包商开展日常安全生产检查，发现问题的，及时督促整改。强化现场卸车指挥管理，加强对进厂人员的安全培训教育，完善相应的工作记录和台账。要对区域内物料卸货区进行平整度、支撑度评估，及时整改并消除隐患，避免侧翻事故再次发生。

（三）高新区城乡建设局。一是要强化安全警示教育，向辖区企业通报该起事故情况，提高企业安全生产责任和事故防范意识。二是督促混凝土企业加强安全管理，完善企业安全管理制度，确保各项制度和措施落实到位。三是组织开展后翻式自卸车隐患专项排查整治行动，对辖区企业进行全面摸排，对存在较大安全隐患的企业要依法依规严惩严罚，牢牢守住安全生产底线，切实维护人民群众生命财产安全。

茂名高新区茂名市恒基混凝土有限公司

“5·25”一般车辆伤害事故调查组